GFR (eGFR) — jaka jest norma i co oznacza wynik (GFG)

Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR, po angielsku eGFR — estimated glomerular filtration rate) pokazuje, ile krwi w ciągu minuty przepuszczają jednostki filtrujące nerek, czyli kłębuszki. To podstawowy wskaźnik służący do oceny czynności nerek. W codziennej praktyce GFR nie jest mierzony bezpośrednio — jest wyliczany (dlatego nazywa się go szacowanym, estimated) ze stężenia kreatyniny we krwi oraz z wieku i płci, według wzoru. Kreatynina to produkt uboczny przemiany materii w mięśniach, który nerki stale usuwają z krwi — gdy czynność nerek się pogarsza, kreatynina gromadzi się we krwi, a wyliczony GFR spada. Czasem dla dokładniejszej oceny wykonuje się badanie klirensu kreatyniny, porównujące ilość kreatyniny w moczu i we krwi. GFR służy nie tylko do ustalenia, czy jest choroba nerek, ale też do oceny stadium jej zaawansowania (od G1 do G5) oraz do dobrania częstości leczenia lub obserwacji.

• Gdy trzeba ocenić czynność nerek przed przepisaniem leków, które mogą wpływać na nerki albo są przez nie wydalane
• U osób z cukrzycą lub podwyższonym ciśnieniem krwi — jako okresowa kontrola stanu nerek
• Przy chorobach serca i naczyń albo gdy w rodzinie występowała choroba nerek
• Gdy w ogólnych badaniach krwi lub moczu wykryto odchylenia, które mogą wskazywać na problem z nerkami
• U osób długotrwale przyjmujących leki mogące uszkodzić nerki (na przykład niektóre niesteroidowe leki przeciwbólowe lub preparaty litu)
• Podczas obserwacji już rozpoznanej przewlekłej choroby nerek — jak często potrzebne są badania, decyduje lekarz

Obniżony GFR wskazuje na osłabioną czynność filtrującą nerek. Gdy pozostaje poniżej 60 ml/min/1,73 m² przez trzy miesiące lub dłużej, uznaje się to za przewlekłą chorobę nerek według klasyfikacji NHS od G1 do G5. Możliwe przyczyny to podwyższone ciśnienie krwi, cukrzyca i podwyższony cholesterol, które uszkadzają naczynia i filtry nerek.

Możliwe przyczyny

• Podwyższone ciśnienie krwi — uszkadza naczynia nerek
• Cukrzyca — nadmiar glukozy uszkadza filtry nerek
• Podwyższony cholesterol — w naczyniach odkładają się złogi tłuszczowe
• Zakażenia nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek (stan zapalny nerek)
• Dziedziczna wielotorbielowatość nerek
• Przeszkody w odpływie moczu — kamienie nerkowe, powiększony gruczoł krokowy
• Długotrwałe przyjmowanie niektórych leków (na przykład preparatów litu lub niesteroidowych leków przeciwbólowych)

Możliwe objawy

• We wczesnym stadium objawów zwykle nie ma
• W zaawansowanym stadium — spadek masy ciała i brak apetytu
• Obrzęki kostek, stóp lub rąk z powodu zatrzymywania płynów
• Duszność
• Zmęczenie
• Krew w moczu, częstsze oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy
• Zaburzenia snu, świąd skóry, skurcze mięśni, nudności, bóle głowy

• Czy obniżenie utrzymuje się w powtórnym badaniu po 3 miesiącach — jednorazowy wynik nie ustala stadium
• Ciśnienie krwi, glukoza i cholesterol
• Ilość białka w moczu (wskaźnik albumina/kreatynina) — dodatkowy wskaźnik uszkodzenia nerek
• Przyjmowane leki, które mogą wpływać na nerki
• Jak często powtarzać badanie, decyduje lekarz w zależności od stadium

Zakresy GFR i co oznaczają

GFR powyżej 90 ml/min/1,73 m² (G1 — prawidłowa lub zwiększona czynność): według klasyfikacji KDIGO i NHS GFR powyżej 90 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G1 — prawidłowej lub zwiększonej czynności filtrującej nerek. Sama wartość nie wskazuje na przewlekłą chorobę nerek: stadium G1 staje się częścią choroby tylko wtedy, gdy równocześnie przez co najmniej trzy miesiące wykrywane są inne markery uszkodzenia nerek, na przykład podwyższona ilość białka w moczu. W systemie stadiów przewlekłej choroby nerek KDIGO G1 oznacza prawidłowy lub nawet zwiększony współczynnik przesączania kłębuszkowego. W odróżnieniu od pozostałych stadiów G1 samo w sobie nie jest oznaką zaburzenia — to po prostu górna granica zdrowego przesączania. Aby G1 zaliczyć do przewlekłej choroby nerek, muszą być też inne strukturalne lub czynnościowe dowody uszkodzenia, najczęściej podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina w moczu albo zmiany w badaniach obrazowych nerek, utrzymujące się trzy miesiące lub dłużej. Jeśli GFR powyżej 90 wykryto bez żadnych innych odchyleń — bez białka w moczu, bez problemów z ciśnieniem czy glukozą — sam wynik zwykle nie wymaga dodatkowej obserwacji. Lekarz ocenia cały kontekst: eGFR wylicza się z kreatyniny, która zależy od masy mięśniowej, wieku i płci, dlatego wynik osoby bardzo umięśnionej lub młodej może różnić się od średniej bez żadnej patologii. Jeden wysoki wynik GFR nie zastępuje pełnej oceny czynności nerek — zawsze rozpatruje się go razem z badaniami moczu, ciśnieniem krwi, a przy innych okolicznościach zdrowotnych, które mogą wpływać na nerki, powtórnie w czasie.

GFR 60–89 ml/min/1,73 m² (G2 — niewielkie obniżenie): GFR 60–89 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G2 według KDIGO i NHS — niewielkiemu obniżeniu szybkości przesączania. Według NHS to stadium uznaje się za przewlekłą chorobę nerek tylko wtedy, gdy równocześnie są inne oznaki uszkodzenia nerek, na przykład białko w moczu, a obniżenie utrzymuje się trzy miesiące lub dłużej. Bez takich oznak może to być związana z wiekiem, nieistotna zmiana. Stadium G2 obejmuje szeroki zakres — od niemal prawidłowej do nieco obniżonej czynności. NHS podkreśla, że sam ten wynik nie potwierdza przewlekłej choroby nerek: potrzebny jest albo dodatkowy dowód uszkodzenia nerek (białko w moczu, zmiany strukturalne), albo utrzymywanie się samego obniżenia przez co najmniej trzy miesiące, aby wykluczyć przyczynę przejściową, na przykład odwodnienie lub niedawno przebyte zakażenie. Z wiekiem GFR w naturalny sposób stopniowo się obniża nawet bez żadnej choroby nerek, dlatego u osób starszych wartość w tym zakresie często ocenia się razem z innymi wskaźnikami, a nie w oderwaniu. Lekarz zwykle porównuje nowy wynik z wcześniejszymi badaniami, jeśli takie są, aby zobaczyć, czy zmiana jest nagła, czy stopniowa i stabilna. Ponieważ to stadium często nie daje żadnych objawów, najczęściej wykrywa się je przypadkowo w badaniach krwi wykonywanych z innych powodów — to jedna z przyczyn, dla których okresowe badania zaleca się osobom z cukrzycą lub podwyższonym ciśnieniem krwi.

GFR 45–59 ml/min/1,73 m² (G3a — umiarkowane obniżenie): GFR 45–59 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G3a według KDIGO i NHS — umiarkowanemu obniżeniu szybkości przesączania. W odróżnieniu od G1–G2 to stadium samo w sobie, utrzymując się trzy miesiące lub dłużej, jest już uznawane za przewlekłą chorobę nerek, nawet jeśli nie ma innych oznak uszkodzenia. Możliwe przyczyny to podwyższone ciśnienie krwi i cukrzyca. G3a to granica, od której klasyfikacja NHS rozpoznaje przewlekłą chorobę nerek na podstawie samej wartości GFR, bez koniecznego dodatkowego dowodu uszkodzenia — jeśli powtórne badanie po trzech miesiącach potwierdzi obniżenie. Oznacza to, że nerki filtrują już wyraźnie mniej niż zwykle, jednak objawów najczęściej jeszcze nie ma albo są bardzo słabo wyrażone. W tym stadium szczególnie ważne jest ocenić, co spowodowało obniżenie GFR — może to być długotrwale niekontrolowane ciśnienie krwi lub glukoza, uszkadzające naczynia i jednostki filtrujące nerek. Razem z GFR ocenia się zwykle ilość białka (albuminy) w moczu: pomaga to rozstrzygnąć, jak szybko stadium może postępować i jak często potrzebna będzie obserwacja. Jeden wynik w tym zakresie jeszcze nie mówi, czy zmiana jest stabilna, czy postępująca — wyjaśnia się to dopiero przy porównaniu kilku badań w czasie. Obok GFR często ocenia się powtórnie także kreatyninę, aby było jaśniejsze, czy zmianę spowodowała przyczyna przejściowa, czy rzeczywiste obniżenie przesączania.

GFR 30–44 ml/min/1,73 m² (G3b — umiarkowane–znaczne obniżenie): GFR 30–44 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G3b według KDIGO i NHS — umiarkowanemu–znacznemu obniżeniu szybkości przesączania. To zaawansowane stadium przewlekłej choroby nerek, w którym czynność nerek jest obniżona o więcej niż połowę w porównaniu z normą, dlatego zwykle potrzebna jest częstsza obserwacja i szersza ocena powiązanych wskaźników. G3b oddziela się od G3a właśnie dlatego, że w tym stadium wyraźnie rośnie prawdopodobieństwo powikłań — takich jak niedokrwistość, zmiany metabolizmu kostnego czy zaburzenia elektrolitowe — dlatego lekarze w tym stadium zwykle poszerzają zakres badań poza sam GFR i kreatyninę. W tym stadium częściej pojawiają się też pierwsze objawy — zmęczenie, obrzęki kostek lub stóp, zmiany apetytu — ale nie występują u wszystkich i mogą długo pozostawać niezauważone. Ponieważ szybkość postępu bardzo różni się między ludźmi, najważniejsze jest śledzenie kierunku i tempa zmiany w kilku pomiarach, a nie jednego wyniku. Przy ocenie stadium G3b patrzy się łącznie na ilość białka w moczu, ciśnienie krwi i choroby współistniejące, bo wszystkie one razem decydują, jak szybko stadium może się zmieniać i jaka częstość obserwacji jest najodpowiedniejsza. Dodatkowo można omówić, czy do obniżenia nie przyczyniły się inne równocześnie przyjmowane preparaty, których wpływ na nerki warto omówić z lekarzem.

GFR 15–29 ml/min/1,73 m² (G4 — znaczne obniżenie): GFR 15–29 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G4 według KDIGO i NHS — znacznemu obniżeniu szybkości przesączania. To zaawansowane stadium przewlekłej choroby nerek, w którym czynność nerek jest obniżona bardzo wyraźnie, dlatego najczęściej potrzebna jest bliska opieka specjalisty i przygotowanie na możliwe dalsze obniżanie się czynności. W stadium G4 czynność nerek jest obniżona na tyle, że organizm często nie jest już w stanie samodzielnie w pełni utrzymać równowagi płynów, elektrolitów i produktów przemiany materii. W tym stadium częściej niż w poprzednich pojawiają się objawy, takie jak duszność, zmęczenie, obrzęki czy nudności, jednak ich nasilenie może być bardzo różne. W tym stadium opieka najczęściej zostaje przekazana specjaliście chorób nerek (nefrologowi) albo jest z nim blisko koordynowana: ocenia on szybkość postępu i planuje dalsze działania, w tym możliwe przygotowanie, gdyby czynność obniżała się dalej. Ocenia się też inne wskaźniki — niedokrwistość, metabolizm kostny, stężenie potasu i innych elektrolitów. Ponieważ G4 to ostatnie stadium przed najcięższą niewydolnością nerek (G5), częstość obserwacji w tym stadium jest zwykle większa niż w poprzednich, aby zmiany zostały zauważone na czas. Dodatkowo ważne jest omówienie, jakie badania i jak często są potrzebne do dalszej obserwacji, bo sytuacja w tym stadium może zmieniać się względnie szybko.

GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m² (G5 — niewydolność nerek): GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m² odpowiada stadium G5 według KDIGO i NHS — niewydolności nerek. Według NHS w tym stadium nerki utraciły niemal całą czynność filtrującą. To najcięższe stadium przewlekłej choroby nerek, w którym organizm zwykle nie może już samodzielnie utrzymać równowagi płynów i produktów przemiany materii. Stadium G5, zgodnie z definicją NHS, oznacza, że nerki utraciły niemal całą swoją zdolność filtrowania. Na tym etapie organizm nie może już sam skutecznie usuwać produktów przemiany materii ani utrzymywać równowagi płynów i elektrolitów, dlatego zwykle potrzebna jest bliska specjalistyczna opieka. Kolejnym krokiem jest pilna koordynacja opieki ze specjalistą chorób nerek (nefrologiem). To stadium najczęściej rozpoznaje się już przy dłuższej historii przewlekłej choroby nerek i przy obserwowanym stopniowym obniżaniu się GFR przez wcześniejsze stadia, choć w niektórych przypadkach czynność może obniżyć się szybciej. Decyzje o dalszej opiece w tym stadium podejmowane są indywidualnie, z uwzględnieniem ogólnego stanu zdrowia, objawów i innych badań. Jeden wynik badania krwi w tych granicach zawsze ocenia się razem z obrazem klinicznym — objawami, innymi wskaźnikami laboratoryjnymi i wcześniejszym przebiegiem czynności nerek. Poinformowanie członków rodziny lub bliskich o sytuacji również często staje się ważną częścią wspólnego przygotowania do dalszej opieki.

Co ocenia się w stadium G4

• Koordynacja opieki ze specjalistą chorób nerek (nefrologiem)
• Wskaźniki elektrolitów (zwłaszcza potasu), niedokrwistości i metabolizmu kostnego
• Bilans płynów i kontrola ciśnienia krwi
• Porównanie z wcześniejszymi wynikami GFR — ocena szybkości postępu
• Planowanie możliwego dalszego obniżania się czynności razem ze specjalistą